Лабораторные методы диагностики в урологии
#medach_урология
Исследование мочи всегда включает общеклинический анализ. Важна правильная техника забора: предварительно проводится туалет наружных половых органов (не стоит применять пероксид водорода, т. к. его наличие в моче повлияет на определение количества глюкозы), затем в контейнер собирается средняя порция мочи. Важный момент, который многие врачи не объясняют пациентам — для правильного сбора средней порции нельзя прерывать мочеиспускание после начальной.
Разберём основные показатели:
Удельный вес мочи в норме: 1012–1025 (цифры варьируют в разных источниках). Этот показатель отражает степень гидратации пациента, но может изменяться при нарушении концентрационной функции почки. Для более достоверной оценки удельного веса и его суточных колебаний используют пробу Зимницкого, свободную мочевую пробу.
Уменьшение удельного веса встречается при повышенном потреблении жидкости, приёме диуретиков, несахарном диабете и сниженной концентрационной функции почек. В случае развития хронической болезни почек (ХБП) показатель не превышает 1010 и может снижаться до 1002–1004.
Причинами увеличения удельного веса мочи могут быть сниженное потребление жидкости, дегидратация (при лихорадке, рвоте, диарее), сахарный диабет (за счёт глюкозы) и увеличение продукции АДГ. У пациентов после внутривенного контрастирования или введения декстранов удельный вес может составлять более 1035.
Осмолярность — мера суммарного количества растворенных частиц, варьирует в пределах от 50 до 1200 мосмоль/л. Этот показатель лучше всего отображает функцию почек. Причины изменений осмолярности и удельного веса одинаковы.
pH мочи может варьировать от 4,5 до 8,0 (в среднем 5,5–6,5). Кислая реакция (4,5–5,5) выявляется, если в рационе преобладает мясная пища (за счёт увеличения содержания мочевой кислоты и её солей), а также при диабете (кетоацидоз), лихорадочных состояниях, почечной недостаточности, туберкулёзе почек, ренальном тубулярном ацидозе (РТА), при сочетании алкалоза с дефицитом калия (пародоксальная ацидурия). Щелочную реакцию мочи (6,5–8) выявляют при молочно-овощной диете, при инфекциях мочевых путей, контаминации собранного образца или длительной транспортировке (за счёт расщепления бактериями мочевины до аммиака).
Содержание белка при общем анализе не должно превышать 0,033 г/л. Возможно исследование суточной потери белка, в норме она составляет до 150 мг/сут.
(J. Bergstein, 1992) Классификация протеинурии:
I. Непатологическая: постуральная (при принятии вертикального положения), фебрильная и при физических нагрузках.
II. Патологическая:
1) Гломерулярная: гломерулонефрит, опухоли, лекарственная ренопатия;
2) Тубулярная наследственная: цистиноз, болезнь Вильсона-Коновалова,
синдром Лоу, галактоземия;
3) Тубулярная приобретённая: гипокалиемия, нефрит, острый тубулярный некроз, саркоидоз, отравление солями тяжёлых металлов.
В данную классификацию не включена протеинурия «переполнения», связанная с увеличением содержания белка различных фракций в крови. Выявляется при повторных переливаниях альбумина, при миеломе, макроглобулинемии, лейкемии. (см подробнее схему 1)
Классификация протеинурии по длительности:
1) Транзиторная — часто встречается в норме, особенно у детей. Обычно проходит в течение нескольких дней. Причины транзиторной протеинурии: лихорадка, физические нагрузки, стресс;
2) Интермиттирующая — обычно связана с вертикальным положением тела (ортостатическая), часто является причиной протеинурии у молодых мужчин. Суточная потеря редко превышает 1 г. Если функция почек у такого пациента не нарушена, дальнейшее обследование и лечение не требуется;
3) Персистирующая — чаще клубочковой этиологии. Необходимо установить причину (см. схему 1).
Биохимический анализ:
Повышение уровня кальция > 7 ммоль/л, оксалурия — фактор риска формирования камней оксалата кальция; цистинурия — цистиновых конкрементов; урикозурия, особенно при низком pH, способствует отложению уратных камней.
Определение глюкозы и кетонов применяют в качестве скрининга на сахарный диабет. В норме они в моче не выявляются, но при повышении глюкозы в плазме > 9,92–10 ммоль/л (т. н. почечный порог) начинается глюкозурия. Появление в моче кетонов (ацетоацетат, ацетон, бета-гидроксибутират) связано с избыточным окислением свободных жирных кислот. Чаще встречается у диабетиков, алкоголиков и голодающих.
При микроскопии осадка выявляют:
Гематурия — наличие эритроцитов в моче. Выделяют макрогематурию, (видна невооружённым глазом, цвет мочи от розоватого до красно-коричневого) и микрогематурию, выявляемую только при микроскопическом исследовании (более трёх эритроцитов в поле зрения). Отдельные авторы предлагают всегда считать гематурию симптомом онкоурологической патологии, пока не доказано обратное.
При макрогематурии важно уточнить у пациента время появления крови в моче при мочеиспускании. Кровь в первой порции характерна для кровотечений из уретры. Тотальная гематурия исходит из мочевого пузыря или верхних мочевых путей. Появление крови в последней порции характерно для воспаления в области шейки мочевого пузыря или простатической части уретры.
Дифференциальная диагностика: почечная гематурия всегда сопровождается протеинурией (> 1–3 г/л). Для патологии клубочков характерно наличие изменённых (выщелоченных) эритроцитов и эритроцитарных цилиндров. При заболеваниях тубулоинтерстициального аппарата и мочевых путей в моче присутствуют клетки округлой формы.
Лейкоцитурия: в норме у мужчин 1–2 в лейкоцита в поле зрения, у женщин — до 5. Лейкоцитурия или выявление лейкоцитарной эстеразы (экспресс метод с использованием тест-полосок) указывают на инфекцию или воспаление в мочевых путях. В таком случае при микроскопии осадка мочи выявляют большие округлые лейкоциты («свежие»). Если клетки небольшого размера, «морщинистые» — они, вероятнее, происходят из нормального вагинального секрета.
При микроскопии осадка мочи могут быть выявлены микроорганизмы: бактерии, грибки и паразиты.
Существуют экспресс методы определения лейкоцитурии (тест на лейкоцитарную эстеразу) и бактериурии (тест на содержание нитритов). Они хороши как скрининг в общеврачебной практике, но в урологии имеют второстепенное значение, т. к. их точность ниже, чем при микроскопии осадка.
Цилиндры — это формирующиеся в канальцах белковые слепки, которые в своём матриксе могут «захватывать» содержимое просвета. Основой цилиндров является мукопротеин Тамма-Хорсфалла (Tamm-Horsfall), происходящий из тубулярного эпителия. Этот белок всегда содержится в моче. Цилиндры, содержащие только мукопротеины, называются гиалиновыми и могут не иметь диагностического значения. Гиалиновые цилиндры появляются в моче после физических нагрузок или перегрева, а также при пиелонефрите и хронической болезни почек (ХБП).
Эритроцитарные цилиндры, как уже говорилось, являются признаком поражения клубочков, лейкоцитарные наблюдаются при острых гломеруло-, пиело- и тубулоинтерстициальных нефритах. Цилиндры с другими клеточными элементами (обычно эпителием) характерны для неспецифического почечного повреждения. Появление зернистых и восковидных цилиндров является следствием дальнейшей дегенерации клеточных элементов.
Кристаллы: большинство кристаллов могут встречаться в моче у здоровых людей. Однако выявление цистиновых указывает на наследственное поражение канальцев — цистинурию. Кристаллы особенно важно обнаруживать у пациентов с мочекаменной болезнью, что может помочь определить этиологию заболевания.
Бактериологическое исследование мочи (чаще известное как посев) производят с целью выявления бактериурии, идентификации возбудителя инфекции и определения чувствительности к антимикробным препаратам. Это исследование проводят в порядке скрининга у беременных и пациентов перед операциями на мочевыводящих путях.
Исследование крови:
Креатинин — конечный продукт метаболизма креатина в мышцах. Его суточная продукция постоянна, он фильтруется в клубочках, секретируется в канальцах, но не реабсорбируется. При сохранении функции почек колебания уровня креатинина плазмы варьирует не более чем на 8 %. Всё перечисленное позволяет использовать этот показатель для оценки скорости клубочковой фильтрации (расчетная СКФ).
Наиболее широко в повседневной практике используется определение рСКФ по формулам MDRD, CKD-EPI на основе данных о поле, возрасте и уровне креатинина.
Ещё одним эндогенным веществом, позволяющим рассчитать СКФ, является цистатин С. Это ингибитор цистеиновых протеаз, секретируемый всеми ядросодержащими клетками организма. Рекомендуется его определение для подтверждения ХБП, если расчёт по креатинину может быть недостоверным или отсутствуют другие признаки нарушения почечной функции (например альбуминурия), а также для коррекции доз препаратов у больных с ХБП (т. к. требуется большая точность в определении СКФ).
Вычисление клиренса креатинина позволяет более точно определить СКФ, но этот метод слишком трудоёмкий для рутинной практики. Применяется, как и уровень цистатина С, для подтверждения ХБП, коррекции доз препаратов.
Простатический специфический антиген (ПСА) — фермент, вырабатываемый эпителиальными клетками ацинусов и протоков предстательной железы. Его функция заключается в разжижении эякулята и улучшении фертильности. Концентрация фермента в сыворотке крови в норме — не более 4 нг/мл. ПСА — опухолевый маркер, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы. Другими причинами повышения ПСА могут быть воспаление, инфекция или ишемия простаты.
Список литературы:
Урология, учебник под редакцией Д.Ю. Пушкаря. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2017
Бактериологический анализ мочи. Клинические рекомендации. Москва, 2014
Campbell-Walsh Urology, 11th edition
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
