Диагностика гепатитов

Диагностика гепатитов. #medach_инфектология #лаб_диагностика Эффективность и конечный успех терапии любого заболевания в определенной степени обусловлены его своевременной диагностикой, ибо ignoti Nonea curatio morbi. В нашем сегодняшнем посте речь пойдет о диагностике различных вирусных гепатитов. Диагностика гепатита С: Диагностику вируса гепатита С (HCV) можно условно подразделить на подтверждение предполагаемого диагноза гепатита С, выбор терапии и мониторинг проводимого лечения. Непосредственно диагноз основывается на обнаружении специфических anti-HCV-антител, а также HCV-RNA в плазме крови пациента. Пациентам с повышенным уровнем трансаминаз, выраженной симптоматикой или относящимся к группе людей с повышенным риском приобретения гепатитной инфекции, проводят инициальный скрининг на anti-HCV. Если результат оказывается положительным, то необходимо качественное определение HCV-RNA, что подтвердит диагноз. Если есть подозрение на острую инфекцию, то основой для скринингового обследования становится определение вирусной РНК (HCV-RNA), поскольку её определение возможно на более ранних сроках, чем обнаружение антител. Начальный скрининг на HCV-RNA рекомендован также пациентам с коинфекцией HCV и HIV, с различными патологиями иммунной системы и пациентам, прошедшим терапию гематологических/онкологический заболеваний (особенно это касается моноклональных антител (ритуксимаб)). При установлении диагноза острого гепатита С следует контролировать такие показатели, как HCV-RNA, трансаминазы, билирубин, параметры свертываемости крови. Так как у 70% пациентов острая инфекция перетекает в хроническую форму, а при своевременно начатой терапии интерфероном заболевание можно излечить в 95‒100% случаев, то разумно начать терапию через 3 месяца после инфицирования. План лечения для пациентов с хроническим гепатитом С составляется в соответствии с клинической картиной на момент поступления, наличием коморбидной патологии и стадией заболевания. Важным этапом после постановки диагноза является забор биопсийного материала печени, который служит для дальнейшего определения вирусной нагрузки, генотипа вируса и статуса фиброзирования печени. Кроме того, смотрят гемограмму, уровень креатинина в плазме крови, печёночные ферменты, параметры свёртываемости, аутоантитела, сахар крови, показатели ЩЖ, альфа-фетопротеин (AFP). Если биопсия печени по каким-либо причинам невозможна, то, чтобы исключить цирроз печени, можно провести эластографию печени. Дополнительно могут быть назначены УЗИ брюшной полости и ЭКГ (возможно удлинение интервала QT). Пациентам с циррозом печени необходимо сдавать анализ на AFP и проходить УЗ-обследование каждые 3‒6 месяцев для исключения / раннего обнаружения гепатоцеллюлярной карциномы. Перед и во время терапии хронического гепатита С важное значение имеет количественное определение HCV-RNA. При этом стоит учитывать, что вирусная нагрузка естественным образом подвержена колебаниям, а также принимать во внимание коэффициент вариации между сериями анализов. После начала проведения терапии вирусная РНК должна быть определена через 4, 12 и 24 недели, а также после окончания лечения и потом ещё через 6 месяцев, что предусмотрено для того, чтобы не упустить возможный рецидив инфекции, который случается в 18‒19% случаев как раз в течение первых шести месяцев после завершения терапии. По истечении этого срока рецидивы крайне редки (5%). Также можно найти упоминания нескольких интересных сообщений об обнаружении персистирующей HCV-RNA в клетках крови и печени, хотя в плазме крови никаких подтверждений присутствия вируса обнаружено не было. Через год после окончания терапии требуется повторная проверка на наличие HCV-RNA; кроме того, стоит иметь в виду, что тест на anti-HCV-антитела довольно долго остаётся положительным. В противоположность аnti-HBc-антителам anti-HCV не обладают никакими протективными свойствами, а потому есть риск повторного инфицирования. Вероятность рецидивирования старой инфекции через год после окончания терапии крайне мала, а потому в случае обнаружения на данном этапе HCV-RNA следует рассматривать инфекцию как вновь приобретённую. Диагностика гепатита D: Так как существование гепатита D тесно связано с вирусом гепатита В (HBV), то выявление HBV является предпосылкой для дальнейшего обследования на присутствие также и вируса гепатита D. Если тест на HbsAg дал отрицательный результат, то диагностика на HDV бессмысленна. Если все же HBs-Ag были обнаружены и необходима проверка на гепатит D, то определяют аnti-HDV-антитела и вирусную РНК. В рамках хронического гепатита В достаточно определения аnti-HDV-антител; если же выявлен острый гепатит, то дополнительно необходимы тесты на HDV-RNA и Anti-HDV-IgM. Так как при хроническом гепатите D HDV является доминантным вирусом, то у пациентов с высоким уровнем трансаминаз, но ничтожным количеством HBV-DNA (может и вовсе отсутствовать) можно заподозрить HDV. Острый гепатит D протекает в виде симультанной/суперинфекции наряду с уже имеющимся гепатитом В, что надёжнее всего подтверждается обнаружением Anti-HBc-IgM. При симультанной инфекции данный показатель положителен, при суперинфекции — как правило, отрицателен. Диагностика гепатита В: Инкубационный период для острого гепатита В составляет 6-12 недель, редко до 7-ми месяцев. Через некоторое время после инфицирования (еще до наступления симптомов) вирус распространяется в крови (виремия) и проведенные в данный период анализы HBV-PCR, HBs-Ag, а также зачастую и HBeAg будут позитивными. Вирусная нагрузка достигает своего максимума незадолго до развертывания клинической картины (10^9-10^12 копий/мл). С развитием иммунного ответа становятся доступными для выявления anti-HBc-антитела, вирусная нагрузка падает, уровень печеночных ферментов повышается. В 30-50% случаев наблюдается типичная картина острого гепатита, сохраняющаяся в среднем 2-3 недели (большинство инфекций протекает субклинически). С появлением anti-HBs-антител HBs-Ag более не определяются. Если HBs-Ag сохраняются более 6-ти месяцев, то говорят о персистирующей инфекции. Таким образом, HBs-Ag являются серологическим маркером настоящей инфекции, выделяемым в кровь вместе с вирусными частицами Дейна, филаментами и сферами, и представляют собой важнейшие иммунизирующие антигены для В-лимфоцитов. HBs-Ag имеют несколько подтипов, в зависимости от чего различают серотипы HBV. Аnti-HBs-антитела – это уже серологические маркеры, отражающие работу иммунной системы по борьбе с вирусом; это антитела, направленные против HBs-Ag, нейтрализующие их и препятствующие дальнейшему заражению здоровых клеток вирусными частицами. Прививание синтетически изготовленными HBs-Ag также ведет к продукции anti-HBs. Титр антител >10 IU/l считается достаточным. Anti-HBc-антитела являются маркерами, определяющимися как у пациентов с активными, так и с прошедшим заболеванием. В отличие от anti-HBs и anti-HBе, anti-HBс могут быть обнаружены и по прошествии десятилетий после выздоровления. Если имело место прививание, то anti-HBс не образуются. Anti-HBc-IgM-антитела с высоким титром обнаруживаются незадолго после первых проявлений острого гепатита В, являясь таким образом подтверждением «свежей» инфекции. Иногда очень низкие титры IgM наблюдаются при хроническом гепатите В. HBe-Ag – признак высокорепликативного типа гепатита В. Практически со 100% уверенностью можно сказать, что HBe-Ag определяется у пациентов с вирусной нагрузкой >2000 IU/ml (10^5 копий/мл). Иногда мутации в области pre-Core приводят к отсутствию HBe-Ag, и тогда высокорепликативный гепатит может быть заподозрен только по наличию высокого уровня вирусной нагрузки. Идентификация anti- HBe-антител будет сопровождаться закономерным негативным анализом на HBe-Ag. На стадии выздоровления anti- HBe определяются не всегда,а потому более надежным маркером считается аnti-HBc. Также некоторые моменты диагностики гепатита В рассматриваются в более раннем посте Медача, посвященном гепатитам (vk.cc/6GfuP0). Диагностика гепатита А: При наличии симптоматики уже можно проводить тесты на определение anti-HAV-IgM и –IgG. IgM остаётся положительным на протяжении 3‒4 месяцев. Примерно за 2 недели до развёрнутой клинической симптоматики возможно прямое обнаружение вируса в анализе кала, например, с помощью RT-PCR (то же справедливо и для обнаружения вируса в крови). Однако с наступлением стадии клинических проявлений вероятность прямого обнаружения вируса резко снижается. Источники: Клинические рекомендации. Энтеральные гепатиты у взрослых. Национальное научное общество инфекционистов, 2014 Suerbaum, Hahn, Burchard, Kaufmann, Schulz Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie, Springer, 2012 Jochum, Gerken Klinik und Diagnostik der Hepatitiden, Pharmazie unserer Zeit, 2010 Тимченко Инфекционные болезни у детей, СпецЛит, 2001